时 间：2022年6月30日 15:00
地 点：天长市医疗保障局1417会议室
参加人员：市医保局党组成员 医保中心主任 姜阳
市医保中心副主任 刘坤红
市医保中心待遇审核股股长 钱福海
市医保中心基金征缴股股长 俞红霞
媒体代表 市人民政府网站 天长发布 今日天长 104.8 天长新闻 小城天长网 天长网 天长论坛 博大传媒 天长市民生活网。
会议流程：1、姜阳主任主持
2、刘坤红主任进行政策解读
3、媒体提问环节
实录：
各位媒体朋友下午好。非常感谢大家一直以来对天长市医疗保障工作的关心和支持。按照安排，下面有我就天长市实施职工基本医疗保险门诊共济保障政策的有关情况给大家作一个简要介绍。
根据《安徽省人民政府关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（皖政办秘〔2021〕112号）和《安徽省建立健立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（皖医保发〔2022〕3号），安徽省职工医保门诊共济保障政策自2022年7月1日起实施。职工医保个人账户划入与门诊费用报销同步改革、同步转化，将更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担。
一、主要政策
第一，改革个人账户计入办法。改革前，我市在职人员个人缴费部分（2%比例）全部划入个人账户，单位缴费部分30周岁及以下按照1%、31周岁到45周岁按照1.3%比例，46周岁入其以上按照1.6%划入个人账户。此次改革，按照国家要求，职工医保单位缴费部分全部进入统筹基金管理，个人缴费部分的2%继续划入个人账户不变。需要说明的是，我省退休人员个人账户目前已实行定额划入70元每月，以后随国家相关政策进行调整。主要是考虑增强统筹基金的共济功能，提高抗风险能力，筑牢民生“压舱石”。
第二，建立门诊共济保障机制。通过调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金用于建立门诊共济保障机制。坚持低水平起步，对参保职工一个自然年度在统筹区内定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内普通门诊费用，按规定进行统筹报销；办理过备案手续的“异地安置人员”“异地长期居住人员”“长期驻外工作人员”可以在备案地享受普通门诊保障待遇,按照统筹地区医保报销政策执行。其中，起付线800元；支付比例在一、二、三级医院分别为60%、55%、50%，退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点；年度统筹基金支付限额为2000元（支付限额不结转、不累加到次年度）。
第三，建立个人账户关联。职工个人账户关联的配偶、父母、子女(以下简称关联人),为职工参保统筹地区的基本医疗保险参保人员。随着医保省级统筹和医保信息化建设工作进度,逐步扩大到异地参保人员。职工个人账户关联人也有个人账户的,在关联人个人账户余额不足时,再通过职工个人账户支付。职工个人账户支付的关联人在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用,计入关联人普通门诊费用起付线。
第四、规范个人账户使用范围。1.应由职工个人缴纳的职工大额医疗费用补助费(职工大病保险费)，可从职工个人账户中支付，目前是18元/月；2.纳入个人账户支付范围的药品、医疗服务项目、医用耗材、医疗机械等,需获相应的医保结算编码除国家另有规定外疫苗接种等费用不纳入个人账户支付,不计入普通门诊费用支付范围。
第五、明确门诊保障政策。1.保障人群范围。职工医疗保险的所有参保人员均可按规定享受职工医保门诊共济保障待遇。办理过备案手续的“异地安置人员”“异地长期居住人员”“长期驻外工作人员”可以在备案地享受普通门诊保障待遇,按照统筹地区医保报销政策执行。
2.费用支付管理。符合基本医保药品、诊疗项目与医疗服务设施目录规定的医药费用,纳入职工医保普通门诊费用支付范围。普通门诊费用与门诊慢特病费用的医保起付线分开计算。普通门诊费用医保支付金额不占用基本医保、职工大额医疗费用补助限额（年度内可报销费用30万）。2022年的普通门诊费用医保起付线、年度支付限额不减半计算。
3.待遇计算时间。职工停止缴纳或未按规定缴纳职工保费期间发生的普通门诊费用,不计入普通门诊费用支付范围不享受普通门诊费用报销待遇;职工医保个人账户有结余的,可以使用个人账户余额支付。
二、下一步工作安排
下一步，我们将深入贯彻党中央、国务院及其它上级部门深化医疗保障制度改革的决策部署，认真落实《实施细则》有关工作安排，建立健全职工门诊共济保障机制，通过这项制度改革惠及更多的广大参保职工。
一是加强政策培训解读。建立健全职工医保门诊共济保障机制涉及广大参保人员切身利益，政策性强。统筹加大对定点医药机构、参保单位、医保信息员及管理员等相关人员政策培训，统一把握政策口径，提升懂政策、守规矩、优服务的能力。
二是加强政策宣传引导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是一个制度性改革，涉及到长远的制度发展，也希望在这个改革过程中得到媒体朋友们的大力帮助，进一步宣传好政策，尤其是宣传好医疗保险共建共享、互助共济的理念，引领社会的合理预期，营造良好的氛围。
谢谢大家！
提问环节：
1.改革后个人账户为什么会变少？会影响待遇吗？
答：由于在不增加个人和单位的缴费负担情况下，实行职工门诊共济，将个人账户变少的那部分医保基金用于门诊统筹报销，实现“互助共享”。具体来说就是将原单位缴费划入个人账户部分放入共济保障的 “大池子”里，实行普通门诊共济保障，由全体参保职工共同使用。
改革后，职工医保个人账户划入额度虽然有所减少，但并不意味着个人的保障待遇会降低。首先，个人账户改革以后，前期个人账户积累的基金仍然属个人权益，用于支付个人医疗费用的同时，扩大到家庭成员之间的共济使用。其次，在改革个人账户的同时，通过基金的平衡转移，建立了一个新的门诊费用报销机制，实现职工医保门诊保障从原来的“个人积累式”走向“互助共济式”，真正将“医保卡里的钱”用于患病职工身上，特别是老年人身上。今后，门诊费用报销水平还将稳步提高。再次，现行的职工医保慢性病、特殊疾病门诊保障政策继续施行，并不会因为建立门诊共济保障机制而影响原有待遇。此外，改革后还有利于提高医保基金使用效能，进一步优化基层医疗资源配置，提升基层服务能力。
2.门诊统筹如何报销？
答：一个自然年度内，参保职工在统筹区域内定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用按规定保障。
（1）.起付标准:职工医保普通门诊费用起付标准为800元；
（2）.报销比例:一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%；
（3）.倾斜政策:退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点；
（4）．年度报销限额:年度统筹基金支付限额为2000元(支付限额不结转，不累加到次年度)；
（5）.待遇算法:普通门诊费用支付额度=(政策范围内普通门诊费用-个人先付部分-起付标准)×相应级别医疗机构支付比例；
3.由于今年职工门诊共济从7月1日开始执行，请问今年的门诊统筹报销的起付线和年度支付限额是否减半分别为400元、1000元？
答：不减半，仍然是起付线800元，年度限额2000元。
4. 有哪些情况是不纳入职工医保门诊共济保障支付范围？
答：（1）.在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用；
（2）.职工住院期间发生的门诊费用；
（3）.按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用；
（4）.其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。
5.职工普通门诊医疗费用报销是方式是什么？
答：参保职工持医保电子凭证或社保卡在定点医疗机构普通门诊就诊，进行费用结算时，医疗机构会按照规定的报销比例和医保报销范围计算患者的报销待遇，由医疗机构先行垫付医保报销部分，患者只需支付个人承担部分。
办理过备案手续的“异地安置人员”“异地长期居住人员”“长期驻外工作人员”可以在备案地享受普通门诊保障待遇。对未能联网结算的，参保患者可持医疗保障凭证、医疗费用发票、病历等材料回参保地医保经办机构申请手工报销。
6.我的职工医保个人账户怎么给家人用?
答:职工医保个人账户绑定家庭成员(配偶、父母、子女)后,个人账户即可用于支付家庭成员在定点医药机构就医时应由个人负担的医疗费用。绑定的家庭成员，目前为职工本人参保统筹地区的基本医疗保险参保人员。
绑定方法为:（1）.微信。关注“滁州医保”公众号，点击下方的“政务服务”，在业务办理栏内点击“个人账户共济绑定”， 进入界面后同意“绑定告知书”，点击“添加家庭成员”,输入被定的人员身份证号码、联系电话、及上传材料等信息,击“提交”完成绑定。
（2）.皖事通。打开皖事通，点击右下角 “我的”，找到“我的医保”打开后点击 “个人账户共济绑定”，如上操作即可。
皖公网安备 34118102000239号