天长市医保局基金监管工作落实情况

根据滁州市医保局统一部署和我局工作实际，今年以来，我局在滁州市医保局有力指导下，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为,坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”，现将基金监管相关情况汇报如下：

一、 强化常态化监管

（一）全面完成定点医药机构自查自纠。印发《关于开展定点零售药店自查自纠工作的通知》，转发滁州市《关于开展定点医疗机构自查自纠工作的通知》，完善自查自纠工作清单，划分15个工作组，开展自查自纠督导工作，召开自查自纠督导工作座谈会2次。全市63家医院、卫生院及诊所和169家定点零售药店已经全部完成自查自纠工作，自查违规金额14.5万元，已经全部退还到位。

（二）稳步推进定点医药机构全覆盖检查。印发《天长市医保局2022年全覆盖检查工作方案》，按照定点医药机构类别划分工作组进行全覆盖现场检查，其中医院划分3个工作组，诊所及药店划分12个工作组，对全市所有定点医药机构完成了全覆盖检查，查出违规用药、违规收费、诊疗不规范、医保目录名称对照错误等问题，违规金额35742.4元，全部追缴到位。

（三）开展定期病历评审。采取现场调查、日常巡查、专项核查、调阅病历、数据比对等方式，强化日常监管，加大对医药机构检查频次。在全覆盖检查等检查基础上抽取重点人群病历进行专项病历审核，发现存在违规用药、违规收费、分解住院等问题，违规金额共79289.06元，目前抽取的骨科病历正在评审中。

（四）扎实开展血液透析专项行动。按照《关于开展全市血液透析医保基金使用专项治理工作的通知》文件要求，根据滁州市医保局统一部署，贯彻落实专项治理工作要求，组织两个检查组对全市4家血液透析医院，进行全面督查。全市共计透析机167台，其中双泵机（血液滤过）35台，透析科医师9名，护士57名，透析患者602人。经查，4家医疗机构2021年1月至2022年6月血液透析110536次、血液透析滤过11537次、血液灌流5761次，全市各家透析机、医护人员、进购耗材均满足实际使用量。但是存在以下问题：1、重复收费。4家医院进行血液透析、灌流联合治疗时收取“血液灌流”费用同时收取收取“血液透析”费用，共5465次，违规金额1177554元。2、违规补偿。天长市中医院，将恶性肿瘤患者门诊置管护理、肝硬化患者使用抗病毒药物等费用按“血液透析”病种报销，违规金额6260.51元。对上述重复收费、违规补偿等行为，共计违规金额1183814.51元，予以追缴，并责令相关单位立即整改。

二、 强化部门联合监管检查

着力强化医保信用体系建设。建立健全考核评估评价机制及准入退出机制，有重点、分步骤推进，着力建成体系完整、运行高效、监管有利的医疗保障信用体系。与全市所有379家医药机构、2909名医保医师（药师、护士）签订医保承诺书，并不断加强对医保领域信用行为的监督检查，进一步营造诚实守信的社会氛围。2022年以来对2家医院和1家药房进行信用扣分，共扣除13分。

不断加强与卫健、市场等部门协作，积极探索基金综合监管协同工作机制，提高监管效率。今年以来，我局共联合卫健委和市场局开展联合检查2次，向卫健委和市场局移交问题线索5件。

三、 强化社会力量协同监管

畅通电话、来信来访等投诉举报渠道，规范受理检查、处理、反馈等流程，认真落实举报奖励制度，对查实的举报线索，给予举报人相应奖励。今年以来，共受理举报3次，兑现举报奖励7816.67元。

四、 强化医药机构自主监管

完善药店协议管理。做好协议范本细化和执行指导工作，加强专业医疗服务机构协议准入管理，进一步规范定点机构医药服务行为。

强化业务培训，帮助医疗机构健全内控机制。对2019年以来我局查处的问题全面梳理分析问题产生的根源，今年以来，分批次组织镇街和医药机构医保管理员开展培训共4次，就门诊共济、异地备案及两病政策、日间病房和DRG付费重点、医药服务价格政策等进行讲解，帮助医疗机构提升医保水平，健全内控机制。

今年以来，我局共追缴医保基金204.7万元(含违约金)；行政立案处罚4件，罚款金额55.51万元；暂停医保结算4家；解除医保服务协议3 家，移送问题线索5条。