关于印发《2021年天长市城乡医疗救助实施方案》的通知

关于印发《2021年天长市城乡医疗救助实施方案》的通知

 

 

各镇（街道）、市直有关单位：

根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）、《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（皖政办秘〔2017〕56号）、《安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》（皖民社救字〔2017〕112号）和《安徽省人民政府关于2021年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2021〕24号）等文件精神，推动实施城乡医疗救助民生工程项目，制定本实施方案，请遵照执行。

 

 

 

 

 

 

 

 

天长市医疗保障局                    天长市财政局

                    

2021年5月10日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

天长市城乡医疗救助实施方案

 

根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）、《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（皖政办秘〔2017〕56号）、《安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》（皖民社救字〔2017〕112号）和《安徽省人民政府关于2021年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2021〕24号)等文件精神，推动实施城乡医疗救助民生工程项目，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，按照兜底线、织密网、建机制的要求，统筹城乡医疗救助体系，完善城乡医疗救助制度，实现困难群众享有基本医疗保障，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

二、目标任务

2021年，资助困难群众参保全覆盖，稳定实现特困人员、低保对象、脱贫人口（不含稳定脱贫人口）等全部纳入医疗救助制度保障范围。住院救助和门诊救助应救尽救，以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

三、救助对象

（一）最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）；

（二）特困人员、孤儿；

（三）脱贫人口（不含稳定脱贫人口）（以下简称“脱贫人口”）；

（四）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）；

（五）因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）；

（六）其他特殊困难人员。

低收入家庭是指上年度家庭人均可支配收入低于低保标准2倍的家庭。

因病致贫家庭重病患者是指因患重特大疾病，一个年度内自负合规医药总费用（含特殊慢性病门诊）支出过大，导致实际生活水平低于低收入家庭的患者本人。即家庭年度可支配收入减去合规医药费用后除以家庭人口数小于低保标准2倍。

特困人员、城乡低保对象、孤儿等困难家庭可直接按程序救助，低收入家庭、因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员须核实家庭收入和财产状况，有如下情况的不予救助：

（1）家庭存款及有价证券总金额高于个人自负医疗费用金额。

（2）拥有两套(含)以上商品房(包括营业性用房）。

（3）拥有两套（不含）以上安置房，或同时拥有安置房和商品房。

（4）家庭拥有购置价格在15万元以上（含15万元）机动车辆（作为家庭唯一经济来源的营运车辆除外）。

（5）故意隐瞒家庭收入，拒绝配合调查、核查，无法核实收入、家庭财产或医疗费用支出情况的。

四、救助范围

（一）对重点救助对象（指低保对象、特困人员、孤儿和脱贫人口）不设病种限制。

（二）对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员实施医疗救助，须是重特大疾病（包括重症慢性病）。

五、基本医疗救助方式及标准

（一）救助方式

1、资助参保。资助重点救助对象参加城乡居民医疗保险，代其缴纳个人应负担的全部参保资金。

2、实施住院救助。经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等（以下简称“各种保险”）补偿、优抚医疗补助及社会捐赠后仍难以负担的合规个人自付费用给予按比例救助。

3、实施门诊救助。对重症慢性病门诊救助参照住院救助规定执行。对特困人员和孤儿，视资金情况给予1000元以内的小额门诊医疗救助。

（二）救助标准

1、特困人员、孤儿按合规个人自付费用给予救助；每人每年累计最高救助金额为2万元。

2、低保对象按合规个人自付费用的70%给予救助；每人每年累计最高救助金额为15000元。

3、其他救助对象合规个人自付费用总额超过2万元以上的，按30%给予救助；每人每年累计最高救助金额为10000元。

本《方案》合规个人自付部分是指医保政策范围内可报销的部分减去城乡居民医保、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销及优抚医疗补助后的部分。原则上医疗救助只对救助对象一个年度内发生的医疗费用进行救助。

六、重特大疾病医疗救助

重特大疾病医疗救助是在现有医疗救助制度的基础上，有效衔接基本医疗保险和大病保险等制度，对符合条件的患重特大疾病人员实施二次医疗救助。

（一）救助对象

对重点救助对象、低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员在扣除“各种保险”、 城乡医疗救助后，剩余个人负担部分费用仍然过高，确实困难需救助者，可申请重特大疾病医疗救助。

（二）救助病种

1、重症慢性病病种：按照基本医疗保险门诊特殊慢性病病种。

2、重大疾病包括：儿童先天性心脏病；儿童白血病；终末期肾病；耐多药肺结核；血友病；慢性粒细胞白血病；唇腭裂；恶性肿瘤；重性精神疾病；急性心肌梗塞；艾滋病机会性感染；Ⅰ型糖尿病；甲状腺功能亢进；脑梗死（重症急性期）；急性早幼粒白血病（＞14岁）；双侧感音神经性耳聋（≤14岁）；心脏瓣膜病变；冠心病；冠心病合并心脏瓣膜病变；升主动脉瘤；腰椎滑脱症；青少年脊柱侧凸（≤18岁）；椎管内肿瘤（神经纤维瘤.脊膜瘤）；垂体腺瘤；重型再生障碍性贫血；病窦或二度Ⅱ型/三度房室传导阻滞；颅内动脉瘤；听神经瘤；发育性髋关节脱位（2-8岁）；恶性血液系统疾病（＞14岁）；退变性脊柱侧弯；苯丙酮尿症（＜18岁）；四氢生物蝶呤缺乏症（＜18岁）；儿童智力障碍（＜7岁）；儿童孤独症（＜7岁）；急性髓细胞白血病；主动脉夹层动脉瘤。

（三）救助标准

重特大疾病医疗救助经基本医疗保险、大病保险、各类补充保险、城乡基本医疗救助后，剩余个人负担的合规医疗费用，纳入重特大疾病医疗救助，分段按比例救助。具体救助标准如下：

1、0.5万元至2万元(含2万元)，居民最低生活保障对象、特困人员和孤儿按40%予以救助，其他对象不予救助;

2、2万元以上至6万元(含6万元)，所有救助对象按30%予以救助;

3、6万元以上部分，所有救助对象按40%予以救助。所有救助对象每人每年享受重特大疾病医疗救助总额不超过3万元。

七、救助的申请、审批程序

(一)即时结算

1、定点医院凭重点救助对象个人身份证件给予治疗，并提供“一站式”即时结算服务，先行垫付救助资金，再统一与医疗保障基金管理中心直接结算。定点医疗机构要取消救助对象住院押金，推行诊疗费用优惠减免。

2、重点救助对象中的大病及重症慢性病患者到市外医疗机构就医，在医保等各种保险补偿(报销)后就近由所在镇、城市社区管理委员会(以下简称社区管委会)定点医院办理医疗救助。

3、定点医院与医疗保障基金管理中心结算时提供医保等结算单、医疗救助结算单、救助统计表，结算单据应有救助对象签字确认。

(二)手工结算

其他救助对象在申请医疗救助时，申请人持相关证件和证明材料，到镇(社区管委会)社会救助服务窗口、医保部门、财政部门按各自职责，在规定时间内，完成调查、审核、审批和支付。

（三）规范医疗救助台帐，建立信息准确、数据完善的救助花名册，掌握资金收支情况。加强救助档案管理，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证等相关凭证齐全。

八、资金的筹集与管理

医疗救助资金通过财政安排、专项彩票公益金、社会捐助等渠道筹集。

(一) 市财政每年都要安排城乡医疗救助基金，并列入当年财政预算，要根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况以及基本医疗保险、大病保险、商业保险报销水平等，科学测算医疗救助资金需求。市财政要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况，足额安排本级财政医疗救助资金。实施过程中的缺口部分，由本级财政及时予以弥补。

(二)财政部门对城乡医疗救助资金实行分账核算，专款专用。资助医疗救助对象参保的，将基本医疗保险经办机构确认后的符合条件的医疗救助人数、参保资助标准及资金总量提供给同级财政部门，经财政部门审核后，从城乡医疗救助资金专账中将个人缴费核拨至“城乡居民基本医疗保险基金专户”中。“一站式”即时结算的定点医疗机构所垫付的医疗救助资金，由医疗机构在规定时间内报医保部门审核后，向财政部门提出支付申请，财政部门审核后直接将垫付资金拨付到相关定点医疗机构。其余医疗救助资金，由医保部门按规定程序申报，由财政部门及时拨付到申请人个人银行账户。

 (三)坚持“量入为出、年度平衡”的资金管理原则，对救助对象实施及时救助。

九、职责分工

(一)城乡医疗救助工作，在市政府领导下，由医保部门主管并组织实施，有关部门配合，共同抓好落实。

(二) 医保部门应加强医疗救助和各种保险制度的政策衔接，改进资金结算办法，完善“一站式”管理服务，实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

（三）财政部门负责会同医保部门研究制定城乡医疗救助资金管理办法，筹集并及时拨付医疗救助资金。为保障医疗救助工作正常开展，市级财政安排必要的工作经费。

（四）民政、财政部门负责做好医疗救助资金资助救助对象参保的相关工作，协助、配合医保部门完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。卫健委要加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

（五）医保、财政部门要加强对医疗救助资金的管理和使用情况的监督检查，确保医疗救助资金按时拨付和合理使用。

 十、有关要求

（一）有关单位、组织和个人要如实提供所需情况，配合医疗救助工作的调查，确保公开、公平、公正。

（二）对相关责任单位或个人违反有关规定、营私舞弊者或延误救助时限造成严重后果者，将予以严肃处理。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

（三）对套取医疗救助资金的单位，追回所套取的资金，取消其医疗救助定点服务机构的资格；对骗取医疗救助资金的个人，如数追回所骗取的资金，并取消其享受医疗救助的资格。

（四）加强医疗救助与社会力量衔接机制建设，支持、引导社会力量积极捐赠资金、参与医疗救助。

（五）本实施办法自2021年1月1日起实施，由市医保局负责解释。